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吉林省鑫源黄金矿业有限公司大架子金矿“5·01”片帮事故的调查处理报告
吉林市安全生产监督管理局网站    发布时间: 2017-10-18   作者:本站编辑   来源: 本站原创   浏览次数:
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    201751530分,吉林省鑫源黄金矿业有限公司大架子金矿(以下简称大架子金矿)井下210米中段2-3采场发生一起片帮事故,造成运搬工于某1人死亡。

事故发生后,市政府立即成立由市安监局、公安局、监察局、市总工会、工业和信息化局和夹皮沟镇人民政府等有关部门组成事故调查组,并特邀桦甸市人民检察院人员,立即赶赴事故现场,按照“实事求是、尊重科学、依法依规、注重实效”和“四不放过”的原则,对事故进行了现场勘查和调查取证。查清了事故发生的原因、经过和性质,提出了事故防范措施。现报告如下:

一、事故单位情况:

(一)事故单位概况

大架子金矿位于夹皮沟镇三道溜河,200510月建矿,为民营股份制的金矿采选中型企业,公司注册资金600万元,现有职工145人,法定代表人王志成,负责公司的全面工作。公司聘任谭宝鑫为大架子金矿的生产副总经理,负责全矿的生产经营;聘任许景好为技术副经理,负责全矿的技术管理;聘任杜卫新为安全矿长,负责全矿的安全工作。设置安全科,配备安全员孙玉龙等3人,负责全矿的日常检查。

大架子金矿开采方式为地下开采,采用平硐-盲竖井联合开拓方式,采矿方法为分层充填法,开采标高670米至300米,共计5个中段。年生产规模3.3万吨。采矿证有效期201578日至202068日,安全生产许可证有效期20141127日至20171126日。

2017328日,桦甸市安监局组织安全生产专家对该矿进行隐患排查,发现井下210米中段2-3采场安全隐患较多,依法下达了责令停止生产的执法文书。该矿按专家意见将2-3采场停产,组织人员进行隐患整改。该采场由本矿进行了单体设计,设计符合相关规范要求。

大架子金矿制定了各项安全生产规章制度,各岗位安全生产责任制,各工种安全操作规程,按规定进行了安全教育培训,并经考试合格后上岗。按规定配发劳动防护用品,制定领导带班入井计划,并将完成情况进行了公示,完善了安全确认制度。

    (四)事故现场情况

    该现场系变动现场。事故地点位于大架子金矿井下210米中段2-3采场,采场规格3.4米×1.7米,采场共有4个行人井,3个放料井,3个通风井,7个溜矿井,已停产20天。采场1号行人井入口处可见“禁止入内”警示标志牌。中心现场在距离1号行人井井口6米处,巷道岩石结构破碎、发育,巷道右帮呈现长9.3米,高1.7米,厚0.3米的大滑面,底板上散落3块折断的岩石。第一块长1.28米,宽0.5米,厚0.3米;第二块长0.4米,宽0.3米,厚0.3米;第三块长0.48米,宽0.3米,厚0.3米。合计重量为300余斤。滑面的前后均有木立柱支撑,滑落面处没有支护。

二、事故发生经过和事故救援情况

201751日零晨1时,大架子金矿带班矿长李云峰在办公室对李宪刚班组进行派班,安排李宪刚班组到井下210米中段安装巷道和风水管路的警示标志牌,李宪刚为班长,负责全班的安全,于某、张宝君为运搬工,负责清理水沟、悬挂警示标牌,同时,向该班组讲解了安全注意事项。

派完班后,带班矿长李云峰,安全员孙玉龙会同李宪刚班组一同入井,到达210米中段,李云峰和孙玉龙没有对210米中段的安全进行确认,直接到2号南沿采场检查。李宪刚直接安排张宝君清理水沟,安排于某在巷道两边安装警示标志牌。大约530分,于某对李宪刚说钳子的手柄断了,不能继续使用,要到2-3采场找一把,李宪刚告诉于某2-3采场已停产20天,进入危险,于某说,他知道钳子的存放地点,到那取完就回来。李宪刚没有制止,并随同他一起从1号行人井爬到采场,于某在前面,李宪刚在后面,距离约10米。李宪刚刚爬出行人井,就听见于某在前面“妈呀!”一声,李宪刚看见于某的右手帮发生脱落,脱落的岩石将于某的腿部压住,爬不出来。右帮上出现一个凹陷滑面,底板上散落着岩石。

   (二)救援情况。

    李宪刚发现于某被岩石埋住后,急忙从采场捡来一根撬棍,用撬棍撬开压在于某腿部的岩石,并让于某自己向外爬,等于某爬出来,李宪刚发现于某的膝盖处向外流血,意识清晰,知道腿疼。李宪刚把于某抱到安全地点,对于某说到外面喊人救援。说完,李宪刚跑到采场3号放料口大喊:“张宝君,于某被砸了!快上来帮忙!”张宝君说:“知道了!不一会儿,张宝君、孙玉龙赶到现场,对于某进行救援,李宪刚用斧子劈开两块木条,用金属线把木条绑在于某右腿上,防止腿骨骨折。孙玉龙、张宝君从采场找来木板,制作了简易的担架,把于某放在担架上,抬到3号放料井,李宪刚、张宝君和孙玉龙在放料口向下放,李云峰矿长组织人员在下方出料口接,到达210米中段,坐罐笼升井。630分,到达地面。在地面井口处,大架子金矿副总经理谭宝鑫准备了救护车,送于某到老金厂卫生院,723分到达老金厂卫生院,738分,经医生抢救无效,于某失去生命体征。

(三)救援评估

    救援过程中,该矿各参与救援人员救援及时,分工明确,方法得当,没有造成次生、衍生事故。于某死亡后,矿方向市安监局和夹皮沟镇政府报告,故不涉及救援。 

   (四)事故报告情况。

事故发生后,谭宝鑫向宋喜武电话报告,宋喜武得知于某死亡后,于51801分向市安监局报告,安监局接报后及时向市政府报告。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

   (一)伤亡情况。

1人死亡。死者于某,男,汉族,1969430日出生,家庭住址吉林省集安市台上镇台上村一组,运搬,身份证号码229003196904302913,经过安全教育培训合格后上岗。

经法医鉴定:于某为失血性休克死亡。

(二)善后处理情况。

事故发生后,大架子金矿与遇难家属签订了赔偿协议,并支付了76万元的赔偿金,善后处理得当,家属情绪稳定,死者已于54日火化。

(三)直接经济损失情况。

     直接经济损失101万元(死亡赔偿金76万元,事故罚款约25万元)。

四、事故发生的原因和事故性质

    (一)事故原因

直接原因

1.于某违反本矿制定的《废弃巷道、采空区及临时停产作业面安全管理措施》第6项“进入临时停产作业面后,应先对顶板两帮进行安全检查,发现隐患立即排险及时进行支护”的规定,忽视警告,未进行顶板两帮检查,冒险进入停产20天的2-3采场,巷道右帮脱落,砸伤致死。

2.210米中段2-3采场围岩松散、破碎,缺乏有效支护。

间接原因:

1.于某自我安全意识不强,忽视警告。

2.班长李宪刚没有认真履行班长职责,对于某违章作业没有进行制止。

3.安全员孙玉龙未认真履行安全确认制度,没有做到跟班作业,对于某、李宪刚的违章作业未发现并消除。

4.带班矿长李云峰未认真履行领导在井下带班职责,没有全面掌握井下的安全生产状况,没有及时制止于某、李宪刚的违章行为。

5.技术副经理许景好未认真履行技术管理职责,对210米中段2-3采场巷道岩石结构发育无支护措施的隐患未发现并消除。

6.生产副经理谭宝鑫未认真履行矿长管理职责,对本矿井下安全生产缺乏监督检查,未全面落实隐患排查治理责任,消除本单位安全生产事故隐患。

7.主要负责人王志成未认真履行安全管理职责,缺乏监督、检查本单位安全生产工作,未及时消除生产事故隐患。

8.大架子金矿对作业人员执行规章制度、操作规程监督检查不到位;隐患排查治理不到位;安全管理人员和带班矿长对现场隐患监督检查不到位。

(二)事故性质

事故调查组于20175169时,召开事故分析会,对此次事故进行了全面、客观、实事求是的分析,调查组一致认定此次事故为一起一般等级的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

1.于某违反本矿制定的《废弃巷道、采空区及临时停产作业面安全管理措施》第6项“进入临时停产作业面后,应先对顶板两帮进行安全检查,发现隐患立即排险及时进行支护”的规定,忽视警告,未进行顶板两帮检查,冒险进入停产20天的2-3采场,巷道右帮脱落,砸伤致死。对事故发生负有直接责任,鉴于本人在事故中死亡,故不予追究其责任。

2.班长李宪刚没有认真履行班长职责,对于某违章作业没有进行制止,对事故发生负有责任,建议大架子金矿依据规章制度进行处罚。

3.安全员孙玉龙未认真履行安全确认制度,没有做到跟班作业,对于某、李宪刚的违章作业未发现,并消除,对事故发生负有责任,建议大架子金矿依据规章制度进行处罚。

4.带班矿长李云峰未认真履行领导在井下带班职责,没有全面掌握井下的安全生产状况,及时制止于某、李宪刚的违章行为,对事故发生负有责任,建议大架子金矿依据规章制度进行处罚。

        5.技术副经理许景好未认真履行技术管理职责,对210米中段2-3采场巷道岩石结构发育无支护措施的隐患未消发现并消除,对事故发生负有责任,建议大架子金矿依据规章制度进行处罚。

6.生产副总经理谭宝鑫未认真履行矿长管理职责,对本矿井下安全生产缺乏监督检查,未全面落实隐患排查治理责任,消除本单位安全生产事故隐患,对事故发生负有责任,建议大架子金矿依据规章制度进行处罚。

7.主要负责人王志成未认真履行安全管理职责,缺乏监督、检查本单位安全生产工作,未及时消除生产事故隐患,对事故负有领导责任。建议桦甸市安监局依据《安全生产法》予以处罚。

8.大架子金矿对作业人员执行规章制度、操作规程监督检查不到位;隐患排查治理不到位;安全管理人员和带班矿长对现场隐患监督检查不到位,对事故的发生负有主体责任,建议桦甸市安监局依据《安全生产法》予以处罚。

六、事故防范和整改措施

1.大架子金矿要立即召开全体职工的事故通报会,认真分析事故原因,吸取事故教训,防止同类事故的发生。

2.大架子金矿要加强安全培训教育,尤其是从业人员的执行操作规程和规章制度的教育,增强职工的安全意识,提高安全技能,作业时杜绝“三违”行为。

3.大架子金矿要加强现场安全管理,尤其加强井下一线人员的安全监督、检查,跟班安全员和带班矿长严格履行入井带班职责。

4.大架子金矿要加强矿山技术管理,加强顶底板和两帮的管理,对岩石破碎、松散要加强支护。

5.大架子金矿要严格落实隐患排查治理制度,落实从领导到作业人员的安全生产责任制,确保隐患排查治理到位。

七、工作要求

大架子金矿自接到事故调查报告及其批复的3个月内,将事故防范和整改措施的落实情况书面报(抄)送桦甸市安全生产监督管理局。