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桦甸市中辰矿业有限公司“6·23”一般片帮事故的调查处理报告
吉林市安全生产监督管理局网站    发布时间: 2017-10-16   作者:本站编辑   来源: 本站原创   浏览次数:
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    201762314时许,桦甸市中辰矿业有限公司主井120米中段(习惯称五中段,以下简称五中段)303采场,在作业过程中发生片帮事故,造成作业人员王某1人死亡,杨秀章1人受伤住院,直接经济损失83万元。

    事故发生后,市政府立即成立由市安监局、公安局、监察局、市总工会、工业和信息化局和红石镇人民政府等有关部门,组成事故调查组,并特邀桦甸市人民检察院的同志,立即赶赴事故现场,同时聘请了郝世波、李相军和柏广善3位吉林省安全生产专家参加。按照“实事求是、尊重科学、依法依规、注重实效”和“四不放过”的原则,对事故进行了现场勘查和调查取证。查清了事故发生的原因、经过和性质,提出了事故防范措施。现报告如下:

一、事故单位情况:

桦甸市中辰矿业有限公司(以下简称公司),成立于20141128日,系有限责任公司,前身为桦甸市汇源矿业有限责任公司锦山金矿,注册地为桦甸市夹皮沟镇锦山村,注册资本金伍仟万元,法定代表人范海娟,公司实行总经理负责制,现场由总经理田宝良全权负责并承担相应的法律责任。公司经营范围:金矿地下开采、冶选;矿业投资,矿产品经销。

公司证照齐全有效。采矿许可证有效期自201533日起至202343日止。开采深度为350米至-277米标高(五中段在允许开采标高)。设计为地下开采,年生产规模3万吨。安全生产许可证2016428日至2019427日。

矿山开拓方式为竖井-盲竖井联合开拓,一段主井(明竖井位于红石镇)位于B56-60线间,井口标高405m,最低服务中段为-40m,井深475m,断面直径3.7m,共设9个中段,在30m中段与A区二段盲竖井连通,二段盲竖井标高30m,井深295m,共设7个中段。采矿方法为上向式充填法,两段竖井共有4个采场,分别位于主井200m中段、五中段(303采场事故现场)、0m中段、盲竖井-130m中段。

公司现有职工372人,管理人员44人,安全管理人员19人,地、测、采、机电、通风等技术人员10人。制定完善了各项安全管理规章制度、岗位责任制和操作规程。设置了安全管理机构,总经理田宝良,负责公司全面工作;矿长李健春负责协调各矿区的生产、安全工作;生产技术部部长刘善在负责公司的技术工作;安全环保部部长齐长春负责公司安全管理工作;田志忠为主井带班矿长,负责二班的井下安全;陈胜东为安全员,负责二班的安全管理。公司制定了领导入井带班制度,并在井口实行公告、公示,完善了顶板分级管理制度。开工前按规定学时对职工进行了安全教育培训,并经考试合格后上岗。作业前由技术部编制了施工组织设计,并对开采安全技术措施进行了交底。

   (二)事故现场情况

该现场系变动现场。事故地点位于公司58线主井五中段303采场6号溜矿斗向里1.4m处,303采场单体设计由技术部设计,设计长91.2m,宽2.2m,高2m。勘查时,现场共计有7个溜矿井,2个直通上个中段的行人顺路,1个通往采场的顺路。6号溜矿斗向里1.4m为中心现场,现场底板可见三块散落的岩块,分别为长1.4m,2.2m,厚0.5m;2.1m,宽1.5m,厚0.8m;1.2m,1.0m,0.4m。重量约39吨。现场巷道宽2.7m,3.1m。现场可见1个大锤,2m长的钎子杆1根,扒搂子1个,铁簸箕1个,小推车1台,黑色矿用安全帽1个,背夹1个,液压千斤顶3个,右帮上可见血迹1处,底板岩块上可见血迹。6号斗向里可见2根木顶子,支护在顶板上,右帮可见碎石装编织袋堆垛1处,为救援时临时支护所用。

(三)专家勘查意见

2017625日,调查组为查清事故原因、认定事故性质,聘请吉林省安全生产专家郝世波、李相军和柏广善组成专家组,对现场进行勘查,为调查组提供技术支撑,专家通过勘查,认定企业已经在生产过程中进行了“敲帮问顶”并采取了多种临时支护措施,但由于冒落岩体体积较大,“敲帮问顶”也无法发现该滑落体的存在,该事故属于不可预见的事故。

二、事故发生经过和事故救援情况

20172月,公司技术部按计划对五中段303采场进行开采,并编制了施工组织设计,217日,田志忠、张传增对施工组织设计进行技术交底和安全技术措施交底,参加人为刘运伟、张凤才、陈国良、栾福荣、杨秀章、王某、孟庆怀、董喜民、焦安新、张博、刘风华、唐新艺。交完底后对该采场进行施工,先后完成了7个溜矿井,2个直通上个中段的行人顺路,1个通往采场的人行顺路。

623730分,公司带班矿长田志忠、安全员陈胜东对二班作业(早730分上班,1530分下班)的刘运伟班组进行派班,任务对303采场进行出矿、出渣。刘运伟为班长,负责本班的安全工作,王某、张凤才为凿岩工,焦安新、孟庆怀、杨秀章、栾福荣、张博为运搬工,董喜民为放矿工。同时讲解了安全注意事项。

    派完班后,刘运伟带领人员入井,10分钟到达作业面。刘运伟首先对作业面进行了通风,安排董喜民在巷道底部放矿斗清理卫生,其他人全部上采场。栾福荣、张凤才、孟庆怀和刘运伟对采场的两帮和顶板进行排险,用撬棍“敲帮问顶”,焦新安、杨秀章、王某、张博进行浇毛,从1号斗至6号斗,排险2个小时结束。刘运伟确认安全开始作业,安排焦新安、孟庆怀和张博到2号溜矿斗处码袋子,用碎石装在塑料编织袋内码放在巷道内,控制巷道宽度。王某、栾福荣到6号溜矿斗处出矿。刘运伟、张凤才和杨秀章到1号溜矿斗码袋子。中午吃完饭,刘运伟和栾福荣对作业面进行了班中检查,没有发现隐患,继续作业。大约13时许,杨秀章从2号溜矿斗经过,到6号溜矿斗帮助王某和栾福荣出矿。杨秀章到6号溜矿斗后,先是与栾福荣一起用铁簸箕向溜矿井内倒矿。约1个小时后,王某替换栾福荣用铁簸箕向溜矿斗内倒矿,刚干了不一会儿,大约14时许,采场右帮突然片落,将王某和杨秀章埋住,栾福荣看到杨秀章身体佝偻在采场下盘,嘴里直“哼哼”,王某人被岩石埋住,只露出安全帽。

   (二)救援情况。

    事故发生后,栾福荣先上前搬了一下压在杨秀章身上的岩块,由于片落的岩块太大,根本搬不动,于是就跑到4号溜矿斗喊“快来人!砸坏人了!”焦安新听到喊声,招呼刘运伟和张凤才及本小组的人员跑到现场。到达现场后,刘运伟一边安排焦安新到马头门电话报告调度矿长张传增,一边组织人员对杨秀章进行救援。由于杨秀章被夹在片落的岩块和小推车之间,刘运伟组织现场人员用手和扒搂子清理杨秀章身边的小碎块,清理后,用撬棍把岩块撬开一条缝,把小推车拽出来,再把杨秀章一点一点向外挪,救出来后,刘运伟扶杨秀章骑到吴有强的脖子上,用大绳系在吴有强的腰上,从4号溜矿斗向下放,此时向调度矿长张传增报告的焦安新与一起来救援的人员在4号溜矿斗底部把杨秀章接着,放到底板上,抬到马头门,坐罐笼升井。此时接到报告的李健春矿长,赶到事故现场,启动事故应急预案,让救护车把杨秀章送桦甸市人民医院救治。自己带领技术部刘善在到303采场组织救援,到达现场后,刘运伟交出指挥权,由李健春指挥。李健春查看王某整个人被岩块埋住,只能看见安全帽,片落的岩块体积太大,靠人力无法救援。于是,安排人员到储备库取3台液压千斤顶,同时,为防止再次片帮,发生次生灾害,对现场进行了临时支护,在片帮处用2根木支柱进行了护顶。液压千斤顶取来后,李健春让刘运伟、张凤才、张博把岩块底下的小碎块清理,放置一块木板,把千斤顶放在木板上,搬动液压杆,千斤顶把岩块支起个缝,发现了小推车,拽了一下小推车,没有拽动,李健春让人用大锤把卡住小推车的地方砸碎,将岩块断开,又把断开的岩块挪开,把小推车拽出。此时,看见王某腿还是被岩块压住,头部贴在右帮上,于是又让人在王某腿部加了一个千斤顶,将岩块顶起,王某被救出。王某当时头部已经变形,脸部向下滴血,已无生命体征。李健春让刘运伟取来风筒布,用风筒布把王某包裹好,从4号溜矿斗旁边的顺路下放到底部,乘座罐笼升井,1445分,用轿货车直接拉桦甸市火化厂。

   (三)救援评估

    整个救援用时45分钟,救援过程中,该矿各参与救援人员救援及时,分工明确,方法得当,没有造成次生、衍生事故。王某死亡后,才向市安监局和红石镇政府报告,故不涉及政府救援。杨秀章在桦甸市人民医院检查后及时转院至长春中日联医院救治,腰椎第一节暴裂性骨折,现已脱离生命危险。 

   (四)事故报告情况。

田宝良6231450分,接到事故报告后,及时向市安监局和红石镇政府报告,安监局接报后及时向市政府报告。事故报告符合要求。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

   (一)伤亡情况。

1人死亡。死者王某,男,汉族,1963910日出生,家庭住址吉林省桦甸市夹皮沟镇锦山村柴抢子屯,凿岩工,身份证号码220225196309103814,经过安全教育培训合格后上岗。

1人受伤,伤者杨秀章,男,汉族,1966418日出生,家庭住址为吉林省盘石市吉昌镇长崴子村西长崴子社,运搬工,身份证号220223196604186218,经过安全培训合格后上岗。腰椎第一节骨折,现住院长春中日联医院治疗。

经法医鉴定:王某为严重开放性颅脑损伤,脑挫裂伤,导致呼吸循环衰竭死亡。

(二)善后处理情况。

事故发生后,公司与遇难家属签订了赔偿协议,并支付了73万元的赔偿金,善后处理得当,家属情绪稳定,死者已于627日火化。

(三)直接经济损失情况。

    直接经济损失83万元(死亡赔偿金73万元,杨秀章治疗费用10万元)。

四、事故发生的原因和事故性质

    (一)事故原因:

经调查组调查,该公司安全生产规章制度和操作规程健全,岗位责任制落实到位,作业人员培训合格后上岗,领导下井带班,安全员跟班作业检查,各项检查记录齐全,单体工程进行了设计,施工前进行了技术交底,作业中未发现人的不安全行为、物的不安全状态和管理上缺陷。为查清事故原因及性质,事故调查组聘请吉林省安全生产专家郝世波、李相军和柏广善组成事故专家组,参与事故调查。专家组通过现场勘查和查阅相关资料,认定企业已经在生产过程中进行了“敲帮问顶”并采取了多种临时支护措施,但由于冒落岩体体积较大,“敲帮问顶”也无法发现该滑落体的存在,该事故属于不可预见的事故。

(二)事故性质

事故调查组于20178214时,召开事故分析会,对此次事故进行了全面、客观、实事求是的分析,采信专家意见。并依据调查事实和专家意见,调查组一致认定此次事故为一起非生产安全责任事故。

五、事故防范和整改措施

1.虽然此次事故被确定为非责任事故,但公司要及时召开事故通报会,深刻吸取事故教训,举一反三。严格落实专家提出的防范措施,加强顶板安全管理,严格执行顶板分级管理制度。

2.公司要加强对工人的安全培训教育,增强作业人员的安全意识和辨识危险危害因素的能力。

3.公司要加大隐患排查治理力度,全方位、全过程进行隐患排查治理,确保隐患不留死角、不留盲区。

4.公司的安全管理人员和技术人员要加大现场指导和监督检查力度,根据现场条件及时调整安全技术措施,确保安全。

5.针对采场岩石结构聘请相关部门对工程地质条件进行论证,选择更加合理的采矿方式。

六、工作要求

公司自接到事故调查报告及其批复的3个月内,将事故防范和整改措施的落实情况书面报(抄)送桦甸市安全生产监督管理局。